Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli terviseteaduse üliõpilane Reta Loodus uuris oma magistriõppekava arendusprojektis Eesti intensiivraviõdede teadmisi intensiivravijärgse sündroomi ennetamisel ning koostas tegevusjuhendi.
Intensiivravijärgse sündroomi olemusest ja ennetamisvõimalustest koostati süstemaatiline kirjanduse ülevaade ning intensiivraviõdede seas viidi läbi küsitlusuuring, mille eesmärk oli välja selgitada vajadus intensiivravijärgse sündroomi ennetamise tegevusjuhendi järele. Tegevusjuhendi koostamisel kaasati meeskonda intensiivravi ja kvaliteedijuhtimise spetsialiste. Anestesioloogidest koosneva ekspertgrupi hinnangul on tegemist Eestis vajaliku juhendiga.
Sündroomi olemus
Pärast intensiivravil viibimist võib patsiendil esineda intensiivravijärgne sündroom, mis võib väljenduda süvenevate füüsiliste funktsioonihäirete, psühholoogiliste häirete (ärevus, depressioon, unehäired, posttraumaatiline stressihäire), kognitiivsete häirete (mäluprobleemid, tunnetuslikud ja käitumuslikud enesekontrolli häired) või sotsiaalsusprobleemidena. Probleeme esineb igapäevastes tegevustes ning häired võivad püsida pärast intensiivravi osakonnast või haiglast lahkumist. Uuringute järgi võib intensiivravijärgset sündroomi esineda kuus kuud pärast intensiivravi osakonnas hospitaliseerimist kuni 64%-l patsientidest.
Seoses tervishoiu pideva arenguga ning intensiivravijärgselt ellujäänute arvu tõusutrendiga on intensiivravijärgne sündroom aina levinum probleem. Eestis puudus ühtne tegevusjuhend, mis aitaks intensiivravi osakondade (IRO) õdedel ära tunda sündroomi tekkeriske ja planeerida õendussekkumisi ennetustegevustes.
Hindamaks Eestis intensiivravijärgse sündroomi ennetamist intensiivravi osakondades ja tegevusjuhendi vajalikkust, viidi Eesti regionaal- ja keskhaiglate täiskasvanute III astme IRO-õdede seas läbi küsitlusuuring. Analüüsiti 92 IRO-õe vastuseid, kust selgus, et 5,4% uuritavatest olid teadlikud ja oskasid kasutada intensiivravijärgse sündroomi ennetuse meetmeid, 41,3% olid sündroomist kuulnud, kuid koguni 35,9% uuritavatest ei teadnud sündroomist ega selle ennetamise meetmetest midagi.
ABCDEF-ennetussüsteem
Intensiivravijärgset sündroomi on võimalik ennetada, rakendades ABCDEF-ennetussüsteemi. Küsitlusuuringust selgus, et ennetussüsteemi komponente üksikult osakondades küll kasutati, kuid lähenemine ei olnud ühtlane ega kompleksne.
IRO-õed on meeskonnaliikmed, kellel on roll kõigis ennetussüsteemi osades, kuid edu saavutamiseks on olulised kõik multidistsiplinaarse meeskonna liikmed (füsioterapeudid, tegevusterapeudid, hingamisteede terapeudid, farmatseudid, õendusjuhid ja arstid). Ennetussüsteemi rakendamine lühendab patsientide mehaanilise ventilatsiooni aega, intensiivravil oldud aega, vabastab patsiente ohjeldamisest ja vähendab komplikatsioone.
A – valu hindamine, ennetamine ja käsitlemine. Valu adekvaatne hindamine valideeritud mõõdikute abil ja valuravi kriitilise haiguse ägedas faasis on vajalik kiiremaks taastumiseks ning lühi- ja pikaajaliste probleemide tekke vähendamiseks. Patsiendil, kes on ise võimeline valust teavitama, tuleb kasutada verbaalset või visuaalset hindamisskaalat. Patsiendil, kes ei ole ise võimeline valust teavitama, kuid kelle käitumist on võimalik jälgida, tuleb kasutada käitumuslikke valuskaalasid. Kriitilises seisundis patsientidel ei tohi valu hinnata ainult eluliste näitajate (fr, HS, SpO2, ETCO2) muutuste alusel. Nendele muutustele tuginedes tuleb alustada edasist valu hindamist. Multimodaalse valuravi juurde kuuluvad ka mittefarmakoloogilised võtted (muusika, külmateraapia, massaaž ja relaksatsioonitehnikad).
B – spontaanse ärkamise ja hingamise katsed. Spontaanse ärkamise katse eesmärk on välja selgitada, kas patsiendile on edasine sedatsiooniravimite manustamine vajalik. Sedatsiooniravimid muudavad rahulikuks, vähendavad hirmutunnet, ärevust ja valuaistingut. Katse õnnestumise järel alustatakse spontaanse hingamise katse ohutuse hindamisega. Spontaanse hingamise katse jooksul intensiivravipatsiendi mehaaniline ventilatsioon peatatakse (või vähendatakse minimaalse toeni), et teha kindlaks, kas patsient vajab pidevat mehaanilist ventilatsiooni või suudab lähitulevikus edukalt hingata ilma hingamisaparaadi abita. Intensiivraviõed peavad olema teadlikud katsete õnnestumise ja ebaõnnestumise kriteeriumitest, et vajadusel reageerida patsiendi üldseisundi muutustele.
C – sedatsiooni/analgeesia valik. Patsiendi sedatsioonitaset on soovitatav hinnata 2–3 tunni tagant, kasutades selleks valideeritud skaalasid. Öine sedatsioonitaseme hindamine välistab patsientide öise ülesedeerimise ehk ebavajalikus koguses sedatsiooniravimite manustamise. Patsiendi sedatsioonil rakendada analgosedatsiooni või rakendada vaid analgeesiapõhist sedatsiooni. Valuvaigistite manustamisel arvestada nende ajastusega, et ravimi toime protseduuri ajal oleks maksimaalne.
D – deliiriumi hindamine, ennetamine ja käsitlemine. Deliiriumi monitooringut ja käsitlemist on vajalik teostada igapäevaselt kõigil patsientidel, kasutades valideeritud mõõdikuid. Deliiriumi tuvastamisel on oluline mõelda selle esinemise põhjusele. Farmakoloogilisi sekkumisi tuleb kaaluda pärast pöörduvate põhjuste ja muudetavate riskitegurite käsitlemist ning mittefarmakoloogiliste strateegiate rakendamist.
Deliiriumi ennetamise ja vähendamise võtted: sage abistamine ajas, kohas ja isikus orienteerumisel; ööpäevarütmi säilitamine; öösel valguse minimeerimine unekvaliteedi parandamiseks; mittefarmakoloogilised uneprotokollid; kõrvatroppide võimaldamine ööseks; kateetrite ja piirangute varajane eemaldamine; varajane treening ja liikumine; patsiendile tema prillide ja kuulmisaparaadi võimaldamine; müra viimine minimaalseni; regulaarne valu hindamine ning optimaalne valuravi; deliiriumi soodustavate ravimite vältimine; bensodiasepiinide vältimine patsiendi sedeerimisel.
E – varajane treening ja liikumine. Varajase treeningu ja liikumise rakendamine aitab vältida patsiendi tervisekahjustusi, ennetab kroonilise valu tekkimist ja on osa optimaalsest patsiendihoolduse praktikast, mille lõppeesmärgiks on patsiendi iseseisev liikumine. Enne varajase treeningu ja liikumise sessiooniga alustamist on vajalik hinnata ohutuskriteeriume (patsiendi valmisolek ja tervislik seisund) ning sobilike abivahendite (nt käimisraam, lingtõstuk) olemasolu, tagamaks patsiendi ja personali ohutus.
F – perekonna kaasamine/võimestamine. Perekonda kaasates on võimalik tõsta hoolduse kvaliteeti, andes neile moraalse tõuke patsiendi toetamiseks ning seeläbi lühi- ja kaugtulemuste parandamiseks. Oluline on aidata perel mõista olukorda ja nende võimalikku rolli patsiendi hooldusel.
Perekonna võimalused patsiendiga tegelemisel: käte massaaž; passiivsete liikumisharjutuste ja liikumistreeningute läbiviimine; huulte määrimine huulepalsamiga; suuhoolduse teostamine; koos televiisori vaatamine või muusika kuulamine (tähelepanu ärajuhtimine ärevuse vähendamise ja valu leevendamise eesmärgil); päevasündmuste selgitamine; paluda meeskonnal selgitada patsiendile hooldusplaani, tõlgendada uuringute tulemusi ja ruumis olevaid masinaid; patsiendipäeviku pidamine; teadvuse muutustest, segasusseisundist või valust personalile teatamine; palvetamine.
Tegevusjuhend on kinnitatud ja avaldatud Eesti Anesteesia- ja Intensiivraviõdede Ühingu poolt soovitusega kasutada seda kõigis Eesti II ja III astme intensiivravi osakondades. Tegevusjuhend ei ole konkreetselt kohandatud ühegi haigla spetsiifiliste võimaluste järgi ning on rakendatav kõigis Eesti intensiivravi osakondades, regionaalhaiglatest üldhaiglateni välja.
